FORM PESANAN

40261
Nama : SUPRI
Jabatan : PPK
Instansi : PUSKESMAS PUNUNG
NPSN : ...........................................
Alamat : PUNUNG
e-mail : ...........................................
Nomor Telepon : 087758992918
Kanal : Bela Pengadaan
Sumber Dana : Dana BLUD Puskesmas
Janji Bayar : 2025-05-30
Tanggal Kirim : 2025-05-26
Catatan : ...........................................


No Kode Barang Nama Barang Harga Jumlah Sub Total
TOTAL

*)Harga sudah termasuk pajak, dan biaya ongkos kirim.

*)Barang bisa diretur maks. 30 hari sejak penerimaan.



, 16 Mei 2025
SUPRI
.................................